引用本文: 张倩倩, 金花, 于德华. 国内外社区卫生服务质量评价内容差异的系统综述 [J] . 中国全科医学, 2022, 25(1) : 20-28. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.339.
【编者按】
社区卫生服务是公共卫生体系的"网底"和基本医疗保障体系的基础，而全科医疗是社区卫生服务的最佳服务模式。全科临床质量不仅直接关系到居民的健康水平和生活质量，而且影响着居民对医疗改革的政策获得感，以及分级诊疗、双向转诊制度的落实与见效。在基层医疗供给侧改革的大背景下，加快建立以质量标准为核心，以制度规范为支撑，以质量评价为手段的全科临床质量管理体系，使其成为提升基层医疗服务能力的有力"抓手"，显得尤为重要和迫切。2018年，上海市在全国率先成立全科医学临床质量控制中心，其建立与运行标志着上海市全科临床质量管理工作从实践摸索进入到规范化、标准化的新阶段。三年来，上海市全科医学临床质量控制中心通过建立健全组织架构与体系、制定质量管理与督查标准、积极开展督导检查和调研指导工作，促进了上海市社区卫生服务中心全科临床质量的持续改进与提升，助力了上海市全科医学学科的建设和发展。本专题研究以理论为指导，以实践为主线，在对国内外社区卫生服务质量评价内容进行比较与分析的同时，对2018—2020年上海市全科临床质量管理工作开展情况进行全面介绍，并对2019—2020年上海市全科临床质控督查结果进行深入剖析，旨在为促进我国其他地区基层医疗卫生机构全科临床质量管理工作的开展提供借鉴。
1978年世界卫生组织发表《阿拉木图宣言》，提出：基本医疗是指最基本的，人人都能得到的，人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务[1]。社区卫生服务是公共卫生体系的"网底"和基本医疗保障体系的基础，其主要特点包括首诊、人性化、综合性、连续性、可及性和协调性，其水平和质量直接关系到居民的健康水平和生活质量。基层医疗质量评估是由医生或医疗机构发起的，甚至是由患者主导的，旨在通过改进具体医疗服务环节，提升医疗服务质量的方法[2]。通过对社区卫生服务质量进行评价，有助于及早发现社区卫生服务中存在的问题，及时消除医疗安全隐患，促进现有卫生资源的有效利用和合理配置，进而提升居民对社区卫生服务的利用度和满意度。因此，开展社区卫生服务质量评价对于促进我国社区卫生服务发展、持续提高居民健康水平具有重要的现实意义和价值。
随着社区卫生服务的不断发展，各国社区卫生服务质量评价体系也在不断完善。目前，部分发达国家已建立了较为完善的社区卫生服务质量评价体系，如英国的质量和结果框架（QOF）、欧盟的基层保健质量和成本计划（QUALICO-PC）、澳大利亚的全科医学标准等[3]，但我国社区卫生服务质量评价相关研究仍处于探索阶段，尚未形成统一、标准化的社区卫生服务质量评价体系。因此，本研究通过对国内外社区卫生服务质量相关研究进行比较、分析，旨在为我国社区卫生服务质量评价工作开展提供现实依据，为统一、标准化的社区卫生服务质量评价体系构建与应用奠定基础。
1 资料与方法
1.1 文献纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
纳入明确提及社区卫生服务及其质量评价的研究。文献类型包括：原始研究、二次研究（综述、系统综述）和政策文献（即政府及相关部门发布的通知、意见或决定）。
1.1.2 排除标准
（1）理论类文献，如指导如何构建评价指标体系或评价指标体系构建草案等；（2）会议摘要、发表在报纸上的文章、评论等；（3）重复发表的研究；（4）数据不完整或无法提取的研究；（5）非中、英文研究。
1.2 文献检索
检索中国知网、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、PubMed，获取有关国内外社区卫生服务质量评价的研究，检索时限均为建库至2020年10月15日。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式。英文检索词包括：（1）与服务提供者有关的检索词，如"primary health care""community health service""general practice""general practitioner""family physician""family doctor"；（2）与质量相关的检索词，如"quality""performance"；（3）与评价相关的检索词，如"assessment""evaluation""promotion""indicators""index"。PubMed具体检索策略如下：（"community health service"[Title] OR"primary care"[Title] OR"primary healthcare"[Title] OR"general practice"[Title] OR"family doctor*"[Title] OR"family practice"[Title] OR"family physician*"[Title]）AND（"quality"[Title] OR"performance"[Title]）AND（"estimate"[Title] OR"development"[Title] OR"assessment*"[Title] OR"evaluation"[Title] OR"promotion"[Title] OR"indicators"[Title] OR"index"[Title]）。中文检索词包括：社区卫生服务、初级卫生保健、全科医生、质量、评价。以维普中文科技期刊全文数据库为例，其检索策略为：（题名或关键词=社区卫生OR题名或关键词=全科医生OR题名或关键词=初级卫生保健）AND（题名=质量）AND（题名=评价）。
1.3 文献筛选
采用EndNote X9筛选文献。文献筛选过程分为初筛和复筛两个阶段。初筛阶段，由2名研究者通过阅读文章的文题和摘要，排除明显不相关的文献或符合排除标准的文献。2名研究者交叉核对初筛结果，并将意见有分歧的文献全部纳入。复筛阶段，2名研究者依据纳入和排除标准，进一步阅读初筛后得到文献的全文以最终确定是否纳入。此阶段如有分歧，则通过与第3方（高资历研究者）协商解决。
1.4 资料提取
由2位研究者独立提取资料，并交叉核对，如有分歧，则通过讨论解决。提取内容包括：（1）研究的基本信息，包括第一作者、发表时间、第一作者国籍等；（2）质量评价相关内容：涉及的社区卫生服务特征维度/具体社区卫生服务内容，以及维度和内容下的主要评价指标。
1.5 统计学方法
采用描述分析法对比较结果进行汇总、分析，比较纳入的国内外社区卫生服务质量评价研究在评价视角、内容上的共性与差异，分别计算国内外研究中各社区卫生服务主要特征维度（首诊、人性化、综合性、连续性、可及性和协调性）、各主要社区卫生服务内容的提及率。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检获得中文研究1 177项、英文研究317项，经逐层筛选后，最终纳入78项研究[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81]。文献筛选流程见图1。
图1 文献筛选流程
Table 1 Flow chart of literature searching and screening
2.2 纳入研究的基本特征
78项研究[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81]中，62项[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65]为英文研究，16项[66-81]为中文研究。62项[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65]英文研究中，57项[5,6,7,8,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,48,49,50,51,52,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65]由来自17个发达国家的研究人员撰写，5项[4,9,34,47,53]由来自3个发展中国家（中国[47]、巴西[4,9,53]和黎巴嫩[34]）的研究人员撰写；13项[6,18,23,37,41,42,44,45,46,59,61,62,65]来自英国、10项[11,15,17,22,27,38,39,43,49,58]来自加拿大、8项[13，20-21，24，54-55，57，60]来自荷兰。分别有10项[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]英文研究、7项[66-72]中文研究，从社区卫生服务特征的主要维度出发，对社区卫生服务质量进行评价；分别有52项[14-65]英文研究、9项[73-81]中文研究对具体社区卫生服务内容质量进行评价。纳入研究基本特征见表1，表2，表3，表4。
表1 国外社区卫生服务质量评价研究的基本特征（从社区卫生服务特征维度出发）
Table 1 Basic features of community health service quality evaluation studies abroad focusing on factors of features of community health services
表2 国外社区卫生服务质量评价研究的基本特征（从具体的社区卫生服务内容出发）
Table 2 Basic features of community health service quality evaluation studies abroad focusing on specific community health services
表3 国内社区卫生服务质量评价研究的基本特征（从社区卫生服务特征维度出发）
Table 3 Basic features of community health service quality evaluation studies in China focusing on factors of features of community health services
表4 国内社区卫生服务质量评价研究的基本特征（从具体的社区卫生服务内容出发）
Table 4 Basic features of community health service quality evaluation studies in China focusing on specific community health services
2.3 国内外研究涉及的社区卫生服务特征维度比较
从提及的社区卫生服务特征维度看，国内外研究均主要从社区卫生服务特征的6个维度出发，对社区卫生服务质量进行评价。其中，国外研究多以服务的协调性（7/10）、人性化（6/10）和可及性（5/10）作为评价社区卫生服务质量的出发点，国内研究则侧重于从服务的人性化（6/7）、综合性（4/7）和可及性（4/7）角度对社区卫生服务质量进行评价，见表5。
表5 国内外社区卫生服务质量评价研究中社区卫生服务特征维度提及情况
Table 5 Rates of factors of features of community health services mentioned in community health service quality evaluation studies in China and abroad
2.4 国内外研究涉及的具体社区卫生服务内容比较
从提及的具体社区卫生服务内容上来看，52项英文研究对共计24项社区卫生服务内容的质量进行了评价，9项中文研究对共计11项社区卫生服务内容的质量进行了评价，见表6，表7。其中，国外研究多将慢性病管理〔2型糖尿病（12/52）、心脑血管系统疾病（11/52）、高血压（7/52）、呼吸系统疾病（7/52）、慢性肾脏病（5/52）等〕作为评价内容，其他常见评价内容还包括抗菌药物使用（5/52）、肿瘤筛查（5/52）、安全用药（5/52）、儿童保健（5/52）及老年照护（5/52）等；国内研究则多将慢性病管理〔糖尿病（3/9）、高血压（3/9）〕、孕产妇保健管理（3/9）等作为评价内容。
表6 国外社区卫生服务质量评价研究涉及的具体社区卫生服务内容（n=52）
Table 6 Rates of specific services mentioned in community health service quality evaluation studies abroad
表7 国内社区卫生服务质量评价研究涉及的具体社区卫生服务（n=9）
Table 7 Rates of specific services mentioned in community health service quality evaluation studies in China
3 讨论
近年来，随着我国社区卫生服务和全科医学的快速发展，社区卫生服务质量评价越来越受到重视。目前，我国关于社区卫生服务质量评价的研究尚处于探索阶段，虽然有研究者针对社区卫生服务质量内涵及其评价进行了探讨，但整体而言，现有社区卫生服务质量评价体系、指标仍不够系统、完善。因此，本研究对国内外社区卫生服务质量评价研究在评价视角、内容上的共性与差异进行了比较和分析，旨在为我国社区卫生服务质量评价体系的完善和健全提供依据，进而提升社区卫生服务的整体水平，从而在一定程度上助力分级诊疗制度的顺利推进。
3.1 纳入研究比较
纳入的英文研究来自20个国家，其中17个国家为发达国家，3个国家为发展中国家。相较于发展中国家，发达国家对社区卫生服务质量管理及其提升更为重视，且社区卫生服务质量评价体系更加科学、健全。52项英文研究中仅有1项[47]由我国研究者撰写，这在一定程度上说明，我国在社区卫生服务质量评价领域与国际间的交流、合作较少，对社区卫生服务质量评价工作的重视程度仍有待进一步提高，社区卫生服务质量评价研究水平亦有待提升。纳入的中文研究多于2006年之后发表，这可能与2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》[82]的发布，提升了我国社区卫生服务机构及研究者对社区卫生服务质量评价工作的重视程度有关。
3.2 国内外研究主要评价的社区卫生服务特征维度比较及对我国的启示
从提及的社区卫生服务特征维度看，国内外研究均主要从首诊、人性化、可及性、协调性、连续性、综合性6个特征维度出发，对社区卫生服务质量进行评价。这些维度表明了社区卫生服务既是社区居民为解决其健康问题寻求卫生服务时最先接触和最常利用的医疗服务，同时也是以患者为中心的、方便且价格较低的、可动员各类资源的、全过程（从生到死）的、全方位（预防、保健、康复和健康促进）的医疗服务[83]。本研究发现，国外研究多以服务的协调性、人性化和可及性作为评价社区卫生服务质量的出发点，而国内研究则侧重于从服务的人性化、综合性和可及性角度对社区卫生服务质量进行评价，对协调性和首诊的提及率较低。首诊，即患者的首位接诊医师，在患者一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗[84]。只有坚持首诊在社区，才能保障分级诊疗和双向转诊制度的有效落实。本研究中，首诊是国内社区卫生服务质量评价中最为薄弱的环节，提及率仅为28.6%，这可能是因为我国社区卫生服务中心人力资源、基本设施配备、药品供应保障水平等远低于二、三级综合医院和专科医院，导致患者对社区卫生服务中心的医疗水平信任度不高。患者不愿至社区卫生服务中心首诊，使社区卫生服务中心"首诊制"难以落实。因此，我国相关部门应加强社区卫生服务中心医务人员队伍建设，提升社区卫生服务中心医务人员能力，并通过适当增加诊疗设施设备、保障基本药物的充足供应，提高社区居民对社区卫生服务中心的信任度，进而保障社区首诊制的顺利实施。协调性是国内外研究在提及率上差距最大的维度，在国外研究中的提及率为70.0%，而在国内研究中的提及率仅为28.6%。协调性是指社区卫生服务中心与上级医院应相互配合，为需要转诊的患者提供方便、快捷的就医通道。社区卫生服务质量评价中，常用的协调性相关评价指标包括：社区卫生服务中心帮助患者预约上级医院就诊和住院，社区卫生服务中心接诊自上级医院下转的患者，在患者转诊时对其就诊资料（病史、检查报告等）进行交接等[4,5,6,7,8,10,13,69,71]。但目前，我国社区卫生服务质量评价研究对协调性相关指标涉及较少，甚至由卫生行政部门制定的社区卫生服务质量评价体系中，也并未对患者转诊需要满足的条件做出具体、细化的明确规定（如患某种疾病者出现何种情况时必须转诊至上级医院）[84-85]。且部分社区卫生服务中心仅与1家上级医院建立转诊通道，当患者想转往其他上级医院接受诊疗时，社区卫生服务中心常不能为其提供转诊服务，进而导致部分患者未能按流程转诊。而在部分国家，是由社区全科医生评估患者是否需要转诊，当患者需要转诊时，社区全科医生直接与上级医院医生取得联系；并且非上级医院的综合性/专科医院不得直接接收患者，以此保证患者按照流程转诊[86]。此外，我国《社区卫生服务中心服务能力评价指南（2019年版）》中，虽然明确要求社区卫生服务中心设立转诊信息系统、接诊上级医院下转的患者[85]，但由于上级医院下转患者时常未能及时通知社区卫生服务中心或社区全科医生，导致转诊划上"终止符"。下一步，我国社区卫生服务质量评价体系应明确规定患者转诊时需要具备的条件，且我国可通过适当增加与各社区卫生服务中心建立转诊关系的上级医院数量，并加强上级医院与社区卫生服务中心之间的联系，为需要转诊的患者提供更为便捷的服务。
3.3 国内外研究对具体社区卫生服务内容的评价比较及对我国的启示
本研究发现，就具体的社区卫生服务内容而言，慢性病管理质量评价是国内外社区卫生服务质量评价研究的热点，这可能与全球人口老龄化加剧、慢性病对各国经济造成沉重负担有关[87]。此外，本研究还发现，与国外研究者相较，国内研究者针对具体社区卫生服务内容的质量展开的评价研究较少，且我国社区卫生服务质量评价研究的评价内容不够全面，缺乏对常见病与多发病诊疗质量的评价。就糖尿病而言，我国研究者对血糖控制率、糖化血红蛋白控制率等结果指标较为关注，但对于糖尿病筛查、首诊，血糖、糖化血红蛋白、糖尿病并发症监测等用以衡量管理过程质量的指标重视程度不足。我国未来在健全、完善社区卫生服务质量评价体系时，应重视、强化疾病管理过程指标的考核。此外，由于部分社区卫生服务中心的设备设施缺乏或较为落后，无法满足患者疾病诊疗、随访需求，如要求社区卫生服务中心对糖尿病并发症进行早期筛查，但部分社区卫生服务中心缺乏用于筛查糖尿病周围神经病变、周围血管病变的设备，进而导致社区全科医生对部分疾病的长期管理受到限制。我国《社区卫生服务中心服务能力评价指南（2019年版）》还提及社区全科医生应对眼科、耳鼻喉科、口腔科有关疾病进行管理随访[85]。但本研究发现，尚无国内研究者将其列入评价内容，这可能是因为社区卫生服务中心相关专业人才和设备较为缺乏、诊疗水平相对较低，故患此类疾病者常倾向于前往专科或综合性医院就诊。鉴于此，我国可考虑在社区卫生服务质量评价体系中增加关于医务人员配置及基本设备配备的考核指标，进而丰富、拓展社区卫生服务的项目与内容。
综上，我国社区卫生服务中心应加快落实"社区首诊和双向转诊"政策，尤其要加强对首诊和协调性相关指标的考核，以提高社区全科医生为居民提供一线照护和协调性照护的能力。此外，目前我国社区卫生服务质量评价研究涉及的具体服务内容较为局限，且社区卫生服务质量评价体系中有关常见病和多发病诊疗质量的评价指标较少，这在一定程度上导致本文纳入的国内研究数量相对较少。我国应尽快建立适用于我国社区卫生服务中心的、涵盖常见病和多发病诊疗/管理质量指标的评价指标体系，进而助力基层规范化诊疗，提高我国社区卫生服务中心的服务质量。
（参考文献12~87见网址https://www.chinagp.net/magazine/inforDetails?id=2941&column_Type=66）
利益冲突
本文无利益冲突。
参考文献 略